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国家医保局:保健药品、预防性疫苗等不纳入基本医保

时间:2020-08-01 20:45 点击:
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国家医保局:保健药品、预防性疫苗等不纳入基本医保

  基本医疗保险用药管理暂行办法

  国家医疗保障局令

  第1号

  《基本医疗保险用药管理暂行办法》已经国家医疗保障局局务会审议通过,现予公布,自2020年9月1日起施行。

  局 长:胡静林

  2020年7月30日

  基本医疗保险用药管理暂行办法

  第一章 总则

  第一条 为推进健康中国建设,保障参保人员基本用药需求,提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平,提高基本医疗保险基金使用效益,推进治理体系和治理能力现代化,依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,制定本暂行办法。

  第二条 各级医疗保障部门对基本医疗保险用药范围的确定、调整,以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等,适用本办法。

  第三条 基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)进行管理,符合《药品目录》的药品费用,按照国家规定由基本医疗保险基金支付。《药品目录》实行通用名管理,《药品目录》内药品的同通用名药品自动属于基本医疗保险基金支付范围。

  第四条 基本医疗保险用药管理坚持以人民为中心的发展思想,切实保障参保人员合理的用药需求;坚持“保基本”的功能定位,既尽力而为,又量力而行,用药保障水平与基本医疗保险基金和参保人承受能力相适应;坚持分级管理,明确各层级职责和权限;坚持专家评审,适应临床技术进步,实现科学、规范、精细、动态管理;坚持中西药并重,充分发挥中药和西药各自优势。

  第五条 《药品目录》由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五部分组成。省级医疗保障行政部门按国家规定增补的药品单列。为维护临床用药安全和提高基本医疗保险基金使用效益,《药品目录》对部分药品的医保支付条件进行限定。

  第六条 国务院医疗保障行政部门负责建立基本医疗保险用药管理体系,制定和调整全国范围内基本医疗保险用药范围,使用和支付的原则、条件、标准及程序等,组织制定、调整和发布国家《药品目录》并编制统一的医保代码,对全国基本医疗保险用药工作进行管理和监督。国家医疗保障经办机构受国务院医疗保障行政部门委托承担国家《药品目录》调整的具体组织实施工作。

  省级医疗保障行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险用药管理,制定本地区基本医疗保险用药管理政策措施,负责《药品目录》的监督实施等工作。各省(自治区、直辖市)以国家《药品目录》为基础,按照国家规定的调整权限和程序将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入省级医保支付范围,按规定向国务院医疗保障行政部门备案后实施。

  统筹地区医疗保障部门负责《药品目录》及相关政策的实施,按照医保协议对定点医药机构医保用药行为进行审核、监督和管理,按规定及时结算和支付医保费用,并承担相关的统计监测、信息报送等工作。

  第二章 《药品目录》的制定和调整

  第七条 纳入国家《药品目录》的药品应当是经国家药品监管部门批准,取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药(民族药),以及按国家标准炮制的中药饮片,并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。支持符合条件的基本药物按规定纳入《药品目录》。

  第八条 以下药品不纳入《药品目录》:

  (一)主要起滋补作用的药品;

  (二)含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;

  (三)保健药品;

  (四)预防性疫苗和避孕药品;

  (五)主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;

  (六)因被纳入诊疗项目等原因,无法单独收费的药品;

  (七)酒制剂、茶制剂,各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外),口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等;

  (八)其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

  第九条 《药品目录》内的药品,有下列情况之一的,经专家评审后,直接调出《药品目录》:

  (一)被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品;

  (二)被有关部门列入负面清单的药品;

  (三)综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素,经评估认为风险大于收益的药品;

  (四)通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品;

  (五)国家规定的应当直接调出的其他情形。

  第十条 《药品目录》内的药品,符合以下情况之一的,经专家评审等规定程序后,可以调出《药品目录》:

  (一)在同治疗领域中,价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品;

  (二)临床价值不确切,可以被更好替代的药品;

  (三)其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。

  第十一条 国务院医疗保障行政部门建立完善动态调整机制,原则上每年调整一次。

  国务院医疗保障行政部门根据医保药品保障需求、基本医疗保险基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素,确定当年《药品目录》调整的范围和具体条件,研究制定调整工作方案,依法征求相关部门和有关方面的意见并向社会公布。对企业申报且符合当年《药品目录》调整条件的药品纳入该年度调整范围。

  第十二条 建立《药品目录》准入与医保药品支付标准(以下简称支付标准)衔接机制。除中药饮片外,原则上新纳入《药品目录》的药品同步确定支付标准。

  独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准。

  非独家药品中,国家组织药品集中采购(以下简称集中采购)中选药品,按照集中采购有关规定确定支付标准;其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准。

  执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品,支付标准按照政府定价确定。

  第十三条 中药饮片采用专家评审方式进行调整,其他药品的调整程序主要包括企业申报、专家评审、谈判或准入竞价、公布结果。

  第十四条 建立企业(药品上市许可持有人,以下统称企业)申报制度。根据当年调整的范围,符合条件的企业按规定向国家医疗保障经办机构提交必要的资料。提交资料的具体要求和办法另行制定。

  第十五条 国家医疗保障经办机构按规定组织医学、药学、药物经济学、医保管理等方面专家,对符合当年《药品目录》调整条件的全部药品进行评审,并提出如下药品名单:

  (一)建议新增纳入《药品目录》的药品。经专家评审后,符合条件的国家组织集中采购中选药品或政府定价药品,可直接纳入《药品目录》;其他药品按规定提交药物经济学等资料。

  (二)原《药品目录》内建议直接调出的药品。该类药品直接从《药品目录》中调出。

  (三)原《药品目录》内建议可以调出的药品。该类药品按规定提交药物经济学等资料。

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